'V.O.S.'; Veilig Op Stap!

Vul onderstaand formulier volledig in

Achternaam aanvrager (contractant)

Voorletters + eventueel tussenvoegsel

Straatnaam + huisnummer

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer + evt. Mobielnummer

Gewenste model en contractvorm

Standaard model 1 x € 299 + 12 x € 19,95 24 x € 34,95 3 x € 39,95 (huur per maand)

Model 'V' (Valdetectie) 1 x € 499 + 12 x € 19,95 24 x € 44,95

Model 'G' (Gebiedafbakening) 1 x € 299 + 12 x € 14,95 24 x € 29,95

Bank- of Girorekeningnr. t.b.v. incasso

Ik ga akkoord met automat. incasso

E-mail adres aanvrager

(c) UIL B.V. 2013